Jak zmienia się stosowanie niezalecanej kombinacji?
Badanie retrospektywne przeprowadzone w Holandii analizowało trendy w przepisywaniu kombinacji klopidogrelu z omeprazolem lub esomeprazolem w latach 2015-2022. Interakcja ta jest znana od 2010 roku, kiedy to EMA i FDA wydały ostrzeżenia dotyczące jednoczesnego stosowania tych leków ze względu na zmniejszenie przeciwpłytkowego działania klopidogrelu.
Analiza objęła dane z bazy IQVIA Xtrend Real-World Data Longitudinal Prescription, która zawiera informacje o około 62% wszystkich ambulatoryjnych recept wystawianych w Holandii. Badanie skupiło się na pacjentach, którzy otrzymali jednocześnie klopidogrel oraz leki gastroprotekcyjne, z naciskiem na porównanie osób stosujących omeprazol/esomeprazol z tymi, którzy otrzymali inne leki gastroprotekcyjne (np. pantoprazol, lansoprazol, rabeprazol lub wysokie dawki antagonistów receptora H2).
Badanie wykazało, że odsetek pacjentów stosujących omeprazol lub esomeprazol wśród osób przyjmujących klopidogrel z lekami gastroprotekcyjnymi systematycznie spadał z 19,7% w 2015 r. do 8,7% w 2022 r. Mimo to nadal znaczna liczba pacjentów otrzymuje tę niezalecaną kombinację, pomimo dostępności bezpieczniejszych alternatyw terapeutycznych.
Czy cechy pacjentów i specjalizacji wpływają na dobór terapii?
Analiza charakterystyki pacjentów wykazała, że niepożądana kombinacja klopidogrelu z omeprazolem/esomeprazolem była częściej przepisywana kobietom niż mężczyznom. Ta różnica była statystycznie istotna we wszystkich analizowanych latach. W niektórych latach (2016, 2017 i 2019) pacjenci powyżej 80. roku życia częściej otrzymywali tę niezalecaną kombinację, a w 2022 r. częściej dotyczyło to pacjentów w wieku 60-70 lat.
Przestrzeganie wytycznych różniło się istotnie w zależności od specjalizacji lekarzy. W latach 2017-2021 niezalecana kombinacja była częściej przepisywana przez internistów oraz lekarzy innych specjalności w porównaniu do kardiologów, lekarzy rodzinnych i neurologów. W 2015 r. kardiolodzy częściej przepisywali zalecaną kombinację klopidogrelu z innymi lekami gastroprotekcyjnymi. Natomiast w 2016 r. niepożądana kombinacja była częściej przepisywana przez lekarzy rodzinnych.
Szczególnie istotnym czynnikiem była polipragmazja – pacjenci przyjmujący więcej niż 10 różnych leków częściej otrzymywali niezalecaną kombinację klopidogrelu z omeprazolem/esomeprazolem. Ta zależność była statystycznie istotna we wszystkich analizowanych latach (2015-2022).
- Spadek stosowania niezalecanej kombinacji klopidogrelu z omeprazolem/esomeprazolem z 19,7% (2015) do 8,7% (2022)
- Pantoprazol jest najczęściej wybieranym bezpiecznym lekiem gastroprotekcyjnym (ponad 67% przepisań)
- Niezalecana kombinacja częściej przepisywana jest:
– Kobietom
– Osobom starszym
– Pacjentom przyjmującym powyżej 10 leków
– Przez internistów
Jakie wyzwania wynikają ze zmiany terapii i regionalnych różnic?
Analiza zachowań związanych ze zmianą terapii wykazała, że najczęściej omeprazol lub esomeprazol był stosowany przed rozpoczęciem jednoczesnego stosowania z klopidogrelem. Po zaprzestaniu stosowania niezalecanej kombinacji pacjenci najczęściej przechodzili na monoterapię klopidogrelem (1990 pacjentów) lub monoterapię omeprazolem/esomeprazolem (1715 pacjentów). W przypadku kontynuacji terapii skojarzonej inhibitorem P2Y12 i lekiem gastroprotekcyjnym, częściej zmieniano lek gastroprotekcyjny niż inhibitor płytek.
Badanie wykazało również regionalne różnice w przepisywaniu niezalecanej kombinacji, co może wynikać z różnych protokołów regionalnych pomiędzy szpitalami, lekarzami rodzinnymi i farmaceutami. W prowincjach Noord-Brabant, Overijssel i Zuid-Holland zaobserwowano najwyższe odsetki pacjentów stosujących klopidogrel z omeprazolem lub esomeprazolem wśród wszystkich pacjentów przyjmujących klopidogrel z lekami gastroprotekcyjnymi.
Czy dowody naukowe przekładają się na praktykę kliniczną?
Chociaż dowody naukowe dotyczące interakcji lekowej między klopidogrelem a omeprazolem lub esomeprazolem są niejednoznaczne, większość szpitali i aptek opracowała własne protokoły dotyczące tej kombinacji. Wcześniejsze badanie z 2008 roku wykazało, że wśród pacjentów stosujących leki gastroprotekcyjne, którzy rozpoczęli leczenie klopidogrelem, 20,7% stosowało esomeprazol lub omeprazol. Odsetek ten spadł do 15,1% w 2011 roku, co wskazuje na postępującą poprawę w przestrzeganiu zaleceń.
Warto zauważyć, że pantoprazol był najczęściej stosowanym lekiem gastroprotekcyjnym w analizowanym okresie, stanowiąc ponad 67% wszystkich przepisywanych leków z tej grupy. Jest to zgodne z zaleceniami, ponieważ pantoprazol nie jest związany z ryzykiem zmniejszenia skuteczności klopidogrelu.
Mimo że odsetek pacjentów stosujących klopidogrel z omeprazolem/esomeprazolem spadł, kombinacja ta jest nadal przepisywana wielu pacjentom. Edukacja na temat tej interakcji lekowej wśród farmaceutów i lekarzy jest niezbędna, zwłaszcza że dostępne są odpowiednie alternatywy farmakoterapeutyczne. Działania edukacyjne powinny być szczególnie skierowane do internistów oraz do personelu medycznego w określonych prowincjach, gdzie obserwuje się wyższe odsetki przepisywania niezalecanej kombinacji.
Podsumowanie
Badanie retrospektywne przeprowadzone w Holandii w latach 2015-2022 wykazało stopniowy spadek przepisywania niezalecanej kombinacji klopidogrelu z omeprazolem lub esomeprazolem z 19,7% do 8,7%. Niezalecana kombinacja częściej przepisywana była kobietom, osobom starszym oraz pacjentom przyjmującym więcej niż 10 leków. Zaobserwowano różnice w przepisywaniu w zależności od specjalizacji lekarza – interniści częściej przepisywali niezalecaną kombinację w porównaniu do kardiologów i lekarzy rodzinnych. Występowały także różnice regionalne, z najwyższymi odsetkami w prowincjach Noord-Brabant, Overijssel i Zuid-Holland. Pantoprazol pozostawał najczęściej wybieranym lekiem gastroprotekcyjnym, stanowiąc ponad 67% wszystkich przepisanych leków z tej grupy. Mimo poprawy w przestrzeganiu zaleceń, wciąż istnieje potrzeba dalszej edukacji personelu medycznego w zakresie tej interakcji lekowej.
